Incapacidad temporal (IT) inicialmente derivada de accidente de trabajo. Cambio de la contingencia a enfermedad común. Obligación del servicio público de salud de reintegrar a la mutua el 100% del gasto farmacéutico asumido por la misma sin exclusión del porcentaje del 10% que debe soportar el beneficiario. En el caso analizado, se trata de decidir quién debe asumir la carga de reclamar ese porcentaje al usuario que no lo abonó en su momento porque estaba exento del pago al declararse la IT por contingencias profesionales. Esto es, si la obligación de reintegro asumida por el Servicio Andaluz de Salud puede excluir ese porcentaje del 10%, y que sea la mutua la que active la reclamación frente al beneficiario. O, por el contrario, debe reintegrar en su totalidad lo abonado por la mutua y ejercitar la acción oportuna frente al beneficiario. La respuesta no puede ser otra que la de entender que la repetición frente al beneficiario corresponde a la entidad que finalmente está obligada a soportar el gasto en prestaciones de farmacia derivado del tratamiento del trabajador durante la IT. No es razonable que la mutua se encuentre totalmente exenta de la obligación de hacerse cargo del gasto farmacéutico, una vez que la contingencia es de enfermedad común, pero deba sin embargo asumir la de reclamar al usuario el pago del porcentaje económico de la aportación que le corresponde. Si no le es exigible esa obligación principal, tampoco se le puede imputar la carga de actuar frente al trabajador. Y puesto que el pago de los medicamentos es finalmente imputable al servicio público de salud, es este organismo el que debe reclamar al usuario el porcentaje del que quedó indebidamente excluido al calificarse inicialmente la contingencia como derivada de accidente de trabajo. Conforme dispone el artículo 6.3 del RD 1430/2009, de 11 de septiembre, la mutua debe ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales asumidas con aquella inicial calificación de la contingencia. El servicio público de salud debe proceder en consecuencia a ese reintegro, sin perjuicio de que pueda activar los mecanismos oportunos para reclamar al trabajador el importe de su aportación.
Don Sebastián Moralo Gallego.
Magistrados:
Don ANTONIO VICENTE SEMPERE NAVARRO
Don SEBASTIAN MORALO GALLEGO
Doña CONCEPCION ROSARIO URESTE GARCIA
Don IGNACIO GARCIA-PERROTE ESCARTIN
UNIFICACIÓN DOCTRINA núm.: 5141/2022
Ponente: Excmo. Sr. D. Sebastián Moralo Gallego
Letrada de la Administración de Justicia: Ilma. Sra. Dña. Sagrario Plaza Golvano
TRIBUNAL SUPREMO
Sala de lo Social
Sentencia núm. 950/2023
Excmos. Sres. y Excma. Sra.
D. Antonio V. Sempere Navarro
D. Sebastián Moralo Gallego
D.ª Concepción Rosario Ureste García
D. Ignacio Garcia-Perrote Escartín
En Madrid, a 7 de noviembre de 2023.
Esta Sala ha visto el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el letrado de la Administración Sanitaria, en nombre y representación del Servicio Andaluz de Salud, contra la sentencia dictada el 7 de septiembre de 2022, por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede en Sevilla, en el recurso de suplicación núm. 3004/2020, que resolvió el formulado contra la sentencia del Juzgado de lo Social núm. 6 de Sevilla, de fecha 3 de septiembre de 2020, recaída en autos núm. 869/2019, seguidos a instancia de la Mutua Fremap contra el Servicio Andaluz de Empleo y D. Claudio, sobre reclamación de cantidad.
Ha sido parte recurrida Fremap, Mutua Colaboradora de la Seguridad Social nº 26, representada y defendida por el letrado D. Francisco Rueda Pérez.
Ha sido ponente el Excmo. Sr. D. Sebastián Moralo Gallego.
Primero.
Con fecha 3 de septiembre de 2020 el Juzgado de lo Social nº 6 de los de Sevilla dictó sentencia, en la que se declararon probados los siguientes hechos:
" 1º. La Organización Nacional de Ciegos Españoles tenía concertada cobertura de las contingencias profesionales con la mutua demandante, Fremap, al menos en el período que media desde febrero 05 a abril 19. El trabajador codemandado, don Claudio, prestó servicios para la empresa citada durante el período 10-02-05/12-04-19.
2º. Durante dicho período, la mutua demandante atendió al citado trabajado como consecuencia del proceso de incapacidad temporal iniciado por éste con fecha 12-05-16 y que se prolongó hasta el 07-10-16. Dicho proceso de IT fue tramitado como derivado de Accidente de Trabajo. Posteriormente, con fecha 08-10-16 y hasta el 23-01-17, inicia un nuevo proceso de incapacidad temporal que, inicialmente, se califica como recaída de anterior, si bien, posteriormente y mediante resolución de fecha 01-03-17, el INSS procedió a declarar el carácter común de la contingencia referida a este último proceso de IT.
3º. Como consecuencia de lo expuesto en el hecho probado precedente por parte de los servicios médicos de la mutua demandante se presta al trabajador don Claudio la asistencia sanitaria que se contiene y detalla en los documentos obrantes en las actuaciones -entre otros- a los folios nº 12-vuelto 21 y cuyo contenido íntegro se da por reproducido.
4º. Con fecha 23-07-19, la mutua demandante interpone escrito de reclamación previa frente al SAS. Con fecha 29-07-19 se presenta la demanda en el Decanato de los Juzgados de esta ciudad".
En dicha sentencia consta el siguiente fallo: "1º. ESTIMO, en parte, la demanda origen de las presentes actuaciones. 2º. DECLARO el derecho de la mutua demandante a percibir el importe abonado en concepto de gastos de asistencia sanitaria, farmacológica y desplazamientos devengados por el trabajador D. Claudio en la cuantía de 2.896,63 euros, condenando al Servicio Andaluz de Salud al abono de dicha cantidad como responsable directo de la misma".
Segundo.
La citada sentencia fue recurrida en suplicación por el SAS ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, con sede en Sevilla, la cual dictó sentencia en fecha 7 de septiembre de 2022, en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Con estimación parcial del recurso de suplicación interpuesto por el letrado de la Administración Sanitaria, en representación del Servicio Andaluz de Salud contra la sentencia de 3/9/2020 del Juzgado de lo Social nº 6 de Sevilla, dictada en los autos 869/19 iniciados en virtud de demanda sobre Seguridad Social formulada por la Mutua Fremap contra el Servicio Andaluz de Salud y D. Claudio, revocamos parcialmente la sentencia recurrida y condenamos al SAS a reintegrar a la Mutua Fremap la suma de 1516,63 €".
Tercero.
Por el Servicio Andaluz de Salud se formalizó el presente recurso de casación para la unificación de doctrina. Se invoca de contraste la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede de Sevilla, de 15 de diciembre de 2021 (rec. 797/2020). Se denuncia la infracción de los artículos 8 ter y 16 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que aprueba "el catálogo de prestaciones del sistema nacional de salud", en relación con el Anexo V relativo a la prestación farmacéutica, Apartado Tercero, del RD 1030/06, de 15 de septiembre, por el que se aprueba el contenido de la cartera de servicios comunes de las prestaciones sanitarias que integran el sistema nacional de salud, en relación con el art. 6.3 del RD 1430/09, de 11 de septiembre, por el que desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de seguridad social, en relación con la prestación de incapacidad temporal, en relación con la Orden de precios públicos de Andalucía de 14 de octubre de 2015, por la que se fijan precios públicos de los servicios sanitarios prestados por centros dependientes del sistema sanitario público de Andalucía.
Cuarto.
Admitido a trámite el presente recurso, se dio traslado del escrito de interposición y de los autos a la representación procesal de la parte recurrida para que formalice su impugnación en el plazo de quince días. Tras ser impugnado por Fremap, se pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, que interesa en su informe la estimación del recurso.
Quinto.
Instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 7 de noviembre de 2023, fecha en que tuvo lugar.
Primero.
1. La cuestión a resolver es la de decidir si el servicio público de salud debe reintegrar a la Mutua la totalidad de los gastos farmacéuticos abonadas por un trabajador en situación de incapacidad temporal inicialmente derivada de accidente de trabajo, cuando se produce un cambio de la contingencia a enfermedad común, o esa obligación de reintegro ha de limitarse al 90% de su importe, con exclusión del 10% de la aportación que corresponde asumir directamente al propio usuario.
La sentencia del juzgado de lo social acoge en ese extremo la demanda de la Mutua. Condena al Servicio Andaluz de Salud a reintegrarle la totalidad del gasto farmacológico por la atención al trabajador durante el proceso de incapacidad temporal, sin exclusión del porcentaje del 10% que debe soportar el beneficiario.
El recurso de suplicación interpuesto por el Servicio Andaluz de Salud es estimado en parte en la sentencia de la Sala Social del TSJ de Andalucía/Sevilla de 7 de septiembre de 2022, rec. 3004/2020.
Pero en ese concreto particular ratifica la sentencia de instancia. Entiende que debe reintegrarse a la Mutua la totalidad del importe de los gastos de farmacia, sin excluir el porcentaje del 10% cuyo pago debe hacer el trabajador, al no resultar imputable a la Mutua la posterior modificación de la contingencia de la incapacidad temporal.
2. El recurso del Servicio Andaluz de Salud denuncia infracción de los arts. 8 ter y 16 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud; en relación con el Anexo V, apartado tercero del RD 103/2006, de 15 de septiembre y art. 6.3 RD 1430/2009, de 11 de septiembre, de desarrollo de la Ley 40/2007; y la Orden de precios públicos de Andalucía de 14 de octubre de 2015.
Sostiene que no está obligada a reintegrar a la Mutua el porcentaje del gasto de farmacia que corresponde a la aportación directa que es a cargo del beneficiario.
Invoca de contraste la sentencia de la misma Sala Social del TSJ de Andalucía/Sevilla de 15 de diciembre de 2021, rec. 797/2020.
El recurso no cuestiona la obligación de reintegrar a la Mutua los gastos derivados de los otros conceptos reclamados en la demanda.
Y en lo que se refiere estrictamente a los gastos de farmacia, tan solo discute la parte correspondiente al porcentaje que debe asumir el propio beneficiario, aceptando que ha de reintegrar la restante.
Estos son los términos a los que se reduce el debate en casación.
3. El Ministerio Fiscal informa en favor de estimar el recurso. La Mutua demandante niega la existencia de contradicción, e interesa la íntegra desestimación del recurso.
Segundo.
1. Debemos resolver si entre la sentencia recurrida y la referencial hay contradicción en los términos exigidos por el art. 219.1º LRJS, que, en mérito a hechos, fundamentos y pretensiones sustancialmente iguales, se hubiere llegado a pronunciamientos distintos que sea necesario unificar.
2. Lo que merece sin duda una respuesta afirmativa, por cuanto la sentencia referencial conoce de un asunto que en ese concreto extremo es idéntico al presente, en el que la misma Mutua demandante reclama al Servicio Andaluz de Salud, entre otros, el reintegro de los gastos de farmacia derivados de la asistencia a un trabajador por una contingencia inicialmente calificada de accidente de trabajo y finalmente declarada de enfermedad común.
La sentencia resuelve de forma expresa que el reintegro por tal concepto no ha de incluir el porcentaje de los gastos de farmacia que corresponde asumir directamente al propio beneficiario, en aquel caso, del 40%.
3. La contradicción es evidente en ese particular.
Con independencia de que sea del 40%, o del 10%, el porcentaje de los gastos de farmacia que debe asumir el beneficiario, las sentencias en comparación han aplicado en este particular una doctrina contradictoria que debemos unificar, al entender la recurrida que el servicio público de salud debe reintegrar a la Mutua la totalidad del gasto de farmacia, con inclusión del porcentaje que ha de pagar directamente el beneficiario, mientras que la referencial considera que debe excluirse esa parte.
Tercero.
1. La resolución del recurso exige que empecemos por identificar los preceptos legales relevantes a tal efecto:
A) El art. 8 ter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, establece que "La cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud incluye todas aquellas prestaciones cuya provisión se realiza mediante dispensación ambulatoria y están sujetas a aportación del usuario".
Y bajo ese concepto incluye la prestación farmacéutica, ortoprotésica y con productos dietéticos.
El art. 16 de esa misma norma establece que "La prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y la comunidad.
B) Por su parte, Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, regula en su Anexo V, apartado 3, la participación económica de los usuarios en la prestación farmacéutica, de la siguiente forma:
"3.1. Aportación normal: Con carácter general, la participación económica que corresponde satisfacer a los usuarios en el momento de la dispensación en oficina de farmacia es del 40% sobre el precio de venta al público.
3.2 Aportación reducida: Un 10% sobre el precio de venta al público, sin que el importe total de la aportación pueda exceder de 2,64 euros por envase, importe que puede ser actualizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, según lo dispuesto en la normativa vigente. Corresponde abonar este tipo de aportación en los siguientes supuestos: a) Medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas o graves, clasificados en los grupos o subgrupos terapéuticos recogidos en la normativa vigente y de acuerdo con las condiciones establecidas; b) Efectos y accesorios pertenecientes a los grupos reglamentariamente establecidos; c) Medicamentos que proporciona el Sistema Nacional de Salud a través de receta oficial a los enfermos de SIDA.
3.3 Exentos de aportación: En los siguientes supuestos:
a) Pensionistas y colectivos asimilados, afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica.
b) Tratamientos derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional.
c) Productos cuya dispensación al usuario se realice en los centros o servicios asistenciales sanitarios.
C) Finalmente, el RD 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal, dispone en su art. 6.3: "Cuando por el servicio público de salud se hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal que por estas corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando la resolución determine el carácter profesional de la contingencia, la mutua que la cubra deba abonar al interesado la diferencia que resulte a su favor, y reintegrar tanto a la entidad gestora, en su caso, la prestación abonada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan, como al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada. Asimismo, cuando la contingencia profesional estuviera a cargo de la entidad gestora, esta abonará al interesado las diferencias que le correspondan.
De igual modo se procederá cuando la resolución determine el carácter común de la contingencia, modificando la anterior calificación como profesional y su protección hubiera sido dispensada por una mutua. Esta deberá ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común. Asimismo, la mutua, cuando ambas contingencias fueran protegidas por la misma, realizará las correspondientes compensaciones en sus cuentas.
2. De la lectura de esos preceptos legales se desprende sin ninguna dificultad: a) que los beneficiarios del sistema de salud están exentos de la aportación económica farmacológica en los tratamientos derivados de accidentes de trabajo o enfermedad profesional; b) que deben aportar como regla general un 40% en los supuestos normales; c) y un 10% en aquellos casos concretos de aportación reducida.
No hay la menor discusión al respecto. Los preceptos legales cuya infracción denuncia la recurrente conducen sin duda a esta conclusión, y esta es la razón por el que en el presente asunto la Mutua ha asumido la totalidad de los gastos de farmacia durante el tratamiento por la contingencia de accidente de trabajo.
En este caso no se discute que se trata de un supuesto en la que la aportación del beneficiario es en el porcentaje del 10%.
Tampoco la obligación, aceptada por el Servicio Andaluz de Salud, de reintegrar a la Mutua los gastos de farmacia asumidos por la misma en lo que exceda de ese porcentaje del 10% que le corresponderá abonar finalmente al beneficiario.
De esta forma, la cuestión radica realmente en decidir quién debe asumir la carga de reclamar entonces ese porcentaje al usuario que no lo abonó en su momento porque estaba exento del pago al declararse la incapacidad temporal por contingencias profesionales.
Esto es, si la obligación de reintegro asumida por el Servicio Andaluz de Salud puede excluir ese porcentaje del 10%, y que sea la Mutua la que active la reclamación frente al beneficiario. O por el contrario, debe reintegrar en su totalidad lo abonado por la Mutua y ejercitar la acción oportuna frente al beneficiario.
3. La respuesta no puede ser otra que la de entender que la repetición frente al beneficiario corresponde a la entidad que finalmente está obligada a soportar el gasto en prestaciones de farmacia derivado del tratamiento del trabajador durante la incapacidad temporal.
No es razonable que la Mutua se encuentre totalmente exenta de la obligación de hacerse cargo del gasto farmacéutico, una vez que la contingencia es de enfermedad común, pero deba sin embargo asumir la de reclamar al usuario el pago del porcentaje económico de la aportación que le corresponde. Si no le es exigible esa obligación principal, tampoco se le puede imputar la carga de actuar frente al trabajador.
Y puesto que el pago de los medicamentos es finalmente imputable al servicio público de salud, es este organismo el que debe reclamar al usuario el porcentaje del que quedó indebidamente excluido al calificarse inicialmente la contingencia como derivada de accidente de trabajo.
Conforme dispone aquel art. 6.3 RD 1430/2009, de 11 de septiembre, la Mutua debe ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales asumidas con aquella inicial calificación de la contingencia. El servicio público de salud debe proceder en consecuencia a ese reintegro, sin perjuicio de que pueda activar los mecanismos oportunos para reclamar al trabajador el importe de su aportación.
4. Lo resuelto en la STS 165/2023, de 23 de febrero (rcud. 4738/2019), no es óbice para alcanzar esa conclusión.
Lo que esa sentencia hace es analizar pormenorizadamente las circunstancias en las que se generaron los gastos de transporte reclamados por la Mutua, para llegar a la conclusión de que la situación clínica del trabajador no imponía la utilización de transporte en los términos establecidos por las normas que regulan esta específica prestación. De lo que extrae la consecuencia de que el Servicio Público de Salud no está obligado entonces a reintegrar este gasto a la Mutua.
Tras lo que seguidamente señala que "la sentencia recurrida se limita a "extender" el "mismo razonamiento" hecho para los gastos de transporte a los gastos farmacéuticos", y esto es lo que le lleva a adoptar la misma solución de negar el reintegro de los gastos de farmacia en aquel concreto supuesto.
Situación jurídica totalmente contraria a la del caso de autos, en el que ya hemos dicho que las normas legales de aplicación obligaban a la Mutua a hacerse cargo en su integridad de los gastos de farmacia en la forma en que lo hizo.
Cuarto.
Conforme a lo razonado, y oído el Ministerio Fiscal, debemos desestimar el recurso, confirmar la sentencia de instancia y declarar su firmeza. Sin costas.
Por todo lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad que le confiere la Constitución, esta Sala ha decidido
desestimar el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el letrado de la Administración Sanitaria, en nombre y representación del Servicio Andaluz de Salud, contra la sentencia dictada el 7 de septiembre de 2022, por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede en Sevilla, en el recurso de suplicación núm. 3004/2020, que resolvió el formulado contra la sentencia del Juzgado de lo Social núm. 6 de Sevilla, de fecha 3 de septiembre de 2020, recaída en autos núm. 869/2019, seguidos a instancia de la Mutua Fremap contra el Servicio Andaluz de Empleo y D. Claudio, para confirmarla y declarar su firmeza. Sin costas.
Notifíquese esta resolución a las partes e insértese en la colección legislativa.
Así se acuerda y firma.
El contenido de la presente resolución respeta fielmente el suministrado de forma oficial por el Centro de Documentación Judicial (CENDOJ). La Editorial CEF, respetando lo anterior, introduce sus propios marcadores, traza vínculos a otros documentos y hace agregaciones análogas percibiéndose con claridad que estos elementos no forman parte de la información original remitida por el CENDOJ.